Η νόσος του Πάρκινσον ανήκει σε μία κατηγορία νευρολογικών παθήσεων που αποκαλούνται διαταραχές της κίνησης και τούτο διότι αν και προσβάλλει και άλλα συστήματα του οργανισμού, τα εμφανέστερα συμπτώματά της είναι τα κινητικά.

Τα τέσσερα κυριώτερα κινητικά συμπτώματα της νόσου είναι: ο τρόμος (τρεμούλα) που εντοπίζεται στα χέρια και τα πόδια, καθώς και στο σαγόνι, η δυσκαμψία των άκρων και του κορμού, η βραδυκινησία που σημαίνει ότι ελαττώνεται η ταχύτητα των κινήσεων και χάνονται οι αυθόρμητες και αυτόματες κινήσεις (πχ η αιώρηση των χεριών όταν βαδίζουμε, η έκφραση του προσώπου) και οι διαταραχές στην στάση και την ισορροπία του σώματος που αναγκάζουν το σώμα να κλίνει προς τα μπρός ή προς τα πίσω και προκαλούν συχνές πτώσεις και κακώσεις.


Διαταραχές που δυνατόν να συνυπάρχουν ή και να προηγούνται των κινητικών συμπτωμάτων της νόσου του Πάρκινσον και δεν απαντούν στη λεβοντόπα και τα λοιπά αντιπαρκινσονικά φάρμακα περιλαμβάνουν:
  • Διαταραχές αυτονόμου νευρικού συστήματος (δυσκοιλιότητα, ουρολογικά και σεξουαλικά προβλήματα, ορθοστατική υπόταση, διαταραχές θερμορύθμισης, πόνος, δυσφαγία, σμηγματορροϊκή δερματίτιδα).
  • Πτώσεις (αστάθεια, «πάγωμα», ορθοστατική υπόταση, συνοδά νευρολογικά ή άλλα ιατρικά προβλήματα, περιβάλλον).
  • Νευροψυχιατρικά προβλήματα (άνοια, ψευδαισθήσεις, διαταραχές συμπεριφοράς, κατάθλιψη).
  • Διαταραχές ύπνου (αϋπνία, υπνηλία κατά την διάρκεια της ημέρας, εφιάλτες, άλλες διαταραχές του ύπνου, σύνδρομο ανήσυχων ποδιών).

Θεωρούνται συχνά πολύ σημαντικά προβλήματα διότι συνεισφέρουν σημαντικά στην αναπηρία και μάλιστα αποτελούν βασικές συνιστώσες της εξέλιξης της νόσου.
Η αντιμετώπιση ενός περιστατικού νόσου του Parkinson περιλαμβάνει καταρχάς τη διάγνωση (κλινική και παρακλινική), τη αντιμετώπιση, που αφορά τόσο στην ίδια την ασθένεια όσο και στο επιμέρους σύμπτωμα, και τέλος την πρόγνωση.
Οι θεραπευτικοί στόχοι, οι οποίοι επιτυγχάνονται με τη συνεργασία θεράποντος- θεραπευόμενου, αποσκοπούν άμεσα στη βελτίωση των συμπτωμάτων και της λειτουργικής κατάστασης του ασθενούς, με τελικό αποτέλεσμα τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής του, ενώ οι μακροπρόθεσμοι στόχοι περιλαμβάνουν την αντιμετώπιση της εξέλιξης της νόσου (νευροπροστασία), τη διατήρηση της αποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής αγωγής και την ελαχιστοποίηση των ανεπιθύμητων ενεργειών αυτής.
Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση
Εκτός από τη φαρμακευτική αγωγή, υπάρχει μια πληθώρα μέτρων που μπορούν να εφαρμοστούν για τη βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενή με νόσο του Parkinson.

Ένα σημαντικό μέτρο είναι η άσκηση και η φυσική αγωγή. Αρχικά γίνεται επιμόρφωση του ασθενούς για τη σημασία της άσκησης και ιατρική εκτίμηση των δυνατοτήτων και των περιορισμών του ασθενούς (π.χ. αστάθεια) καθώς και αγωγή στάσης και βάδισης.

Οι ασκήσεις περιλαμβάνουν ασκήσεις για τη βραδυκινησία και δυσκαμψία (πχ. κάθισμα-ανόρθωση από καρέκλα), αεροβική με συχνότητα καρδιακού ρυθμού κατά την άσκηση έως 70% της μέγιστης συχνότητας, ασκήσεις διάτασης των μυών (stretching) μετά από προθέρμανση και ασκήσεις ενδυνάμωσης με ελαφρά βάρη. Εφαρμόζονται επίσης, για καλύτερη χαλάρωση και συγχρονισμό των κινήσεων οι τεχνικές Alexander, Yoga και TaiChi.
Σημαντικό μέτρο στα πλαίσια της θεραπείας του Παρκινσονικού ασθενή είναι η επιμόρφωση και η υποστήριξη. Γίνεται επιλεκτική, ανάλογα με το στάδιο της νόσου, ενημέρωση του ασθενούς και της οικογένειας για τη νόσο, τα καθημερινά της προβλήματα και την αντιμετώπισή τους (περιβάλλον διαβίωσης-εργασίας, συναισθηματικές ανάγκες, νομικά ζητήματα, ομάδες υποστήριξης, πηγές πληροφόρησης κλπ).
Μια άλλη σημαντική παράμετρος της μη φαρμακευτικής αντιμετώπισης είναι η διατροφή, που αποσκοπεί στην πρόληψη της απώλειας βάρους και της καχεξίας που συχνά εμφανίζουν οι παρκινσονικοί. Ελέγχονται οι διατροφικές συνήθειες του ασθενούς και συνιστάται αύξηση της φυτικής διατροφής και της πρόσληψης υγρών (πρόληψη της δυσκοιλιότητας), εξισορρόπηση των πρωτεϊνών, ενώ σε μη ισορροπημένες δίαιτες συνιστώνται πολυβιταμινούχα σκευάσματα με ασβέστιο.
Φαρμακευτική αντιμετώπιση
Με πρόθεση τη νευροπροστασία, την αναστολή δηλαδή της εξέλιξης ή την επιβράδυνση της νόσου, χορηγούνται φάρμακα όπως η σελεγιλίνη και η ρασαγιλίνη, καθώς και αντιαποπτωτικά και αντιοξειδωτικά μόρια, όπως η αμανταδίνη, η βιταμίνη Ε, οισυν-αγωνιστές ντοπαμίνης, το συνένζυμο Q-10 και άλλες ουσίες, για τα οποία όμως υπάρχουν πειραματικά κυρίως δεδομένα.
Καθοριστικοί παράγοντες επιλογής φαρμάκου κατά την έναρξη της φαρμακευτικής (συμπτωματικής) αγωγής είναι:
Ηλικία: Σε μεγάλες ηλικίες, δίνεται έμφαση στην διατήρηση των ανωτέρων πνευματικών λειτουργιών. Σε νεώτερες ηλικίες δίνεται μεγαλύτερη έμφαση στην νευροπροστασία.
Συνυπάρχουσες νόσοι (καρδιαγγειακά προβλήματα, υπερτροφία προστάτου κλπ).
Δριμύτητα των συμπτωμάτων και λειτουργική επιβάρυνση
Οι παράγοντες που καθορίζουν την ‘λειτουργική επιβάρυνση’ περιλαμβάνουν:
  • Σε ποια πλευρά του σώματος εντοπίζονται τα συμπτώματα
  • Επαγγελματική απασχόληση του ασθενούς
  • Τύπος επικρατούντων συμπτωμάτων
  • Η δυνατότητα επιτέλεσης των καθημερινών δραστηριοτήτων (ADL-UPDRS)
  • Η άποψη και η ψυχική διάθεση του ασθενούς
Τα φάρμακα που χορηγούνται για τη θεραπεία της νόσου του Parkinson περιλαμβάνουν:
  • Λεβοντόπα, σε συνδυασμό με έναν αναστολέα της dopa- αποκαρβοξυλάσης (βενζεραζίδη-καρβιντόπα)
  • Ντοπαμινεργικοί συν-αγωνιστές (απομορφίνη, ροτιγοτίνη, πραμιπεξόλη, ροπινιρόλη, βρωμοκρυπτίνη, λισουρίδη κλπ)
  • Αντιχολινεργικά (πιπεριδινικά, αντιϊσταμινικά, φαινοθειαζίνες)
  • Αναστολείς COMT (εντακαπόνη, τολκαπόνη)
  • Αναστολείς MAO (σελεγιλίνη, ρασαγιλίνη)
  • Αναστολείς NMDA (αμανταδίνη)
  • Άλλα, π.χ. αναστολείς Α2Α υποδοχέων αδενοσίνης,
Υπέρ και κατά της αντιπαρκινσονικής θεραπείας. Η θεραπεία με λεβοντόπα.
Στοιχεία που συνηγορούν υπέρ της φαρμακευτικής αγωγής με λεβοντόπα είναι ότι αποτελεί το πιο αποτελεσματικό φάρμακο για τα συμπτώματα της νόσου, βελτιώνει την ποιότητα ζωής των παρκινσονικών, αυξάνει τον χρόνο επιβίωσης και έχει χαμηλή τιμή.

Κατά της αγωγής με λεβοντόπα είναι η φαρμακοκινητική της (χρειάζεται να χορηγείται τουλάχιστον σε 3 δόσεις) και ομεταβολισμός της (πλάσμα, αιματοεγκεφαλικός φραγμός, κεντρικό νευρικό σύστημα).

Οι βραχυπρόθεσμες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν ναυτία, κεφαλαλγία, εφιάλτες, πρωινή υπνηλία κα, ενώ οι όψιμες, κινητικές διακυμάνσεις, δυσκινησίες και ψευδαισθήσεις.

Οι βραχυπρόθεσμοι περιορισμοί της λεβοντόπα συνίστανται στο ότι μια μη καλή γαστρικήαπορρόφηση και/ή στάση , μπορεί να καθυστερήσει την πρόσληψη της λεβοντόπα.

Ακόμη, ο ανταγωνισμός της λεβοντόπα με τα ουδέτερα αμινοξέα (πρωτεΐνες) για τη μεταφορά της διαμέσου του ΓΕΣ και του αιματοεγκεφαλικού φραγμού μπορεί να οδηγήσει σε «αποτυχίες της δόσης».

Η περιορισμένη βιοδιαθεσιμότητα της λεβοντόπα και ο μικρός χρόνος ημίσειας ζωήςτης (60-90 min) περιορίζουν το θεραπευτικό της όφελος, ιδιαίτερα στα πιο προχωρημένα στάδια της νόσου πιθανά συνεισφέρουν στις αποκαλούμενες όψιμες ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με την διαλείπουσα, από του στόματοςχορήγηση της λεβοντόπα και περιλαμβάνουν:

A. Κινητικές Διακυμάνσεις
  • Πάγωμα (αναστολή κίνησης)
  • Έναρξη φαινομένων ‘εξασθένησης’ του θεραπευτικού αποτελέσματος προβλεπόμενη ή απρόβλεπτη.
  • Επιδείνωση στην αρχή της δόσης
  • Ημερήσια διακύμανση
B. Δυσκινησίες
* Δυστονία περιόδων «εκτός δράσης» (πρωινή, έναρξης της δόσης)
* Διφασικές δυσκινησίες, αρχής και τέλους της δόσης, στερεότυπες ή βαλλιστικές
* Δυσκινησίες κορυφής της δόσης, χορειακές (σαν χορός) ή δυστονικο-αθετωσικές
* Μυόκλονος
Tα τελευταία χρόνια έχει διατυπωθεί η θεωρία της «συνεχούς ντοπαμινεργικής διέγερσης» κατά την οποία, η κατά διαστήματα χορήγηση χαπιών λεβοντόπα από το στόμα έχει σαν επακόλουθο την μεγάλη διακύμανση των επιπέδων της λεβοντόπα στο αίμα με αποτέλεσμα την κατά κύματα διέγερση των υποδοχέων-στόχων της ντοπαμίνης, κατάσταση που τελικά οδηγεί στην δημιουργία των επιπλοκών της κινητικής απάντησης.

Μάλιστα έχει δειχθεί ότι όσο καταφέρνουμε να σταθεροποιήσουμε τα επίπεδα της λεβοντόπα του αίματος και η διακύμανσή τους να είναι μικρότερη τόσο αποφεύγονται ή και αντιστρέφονται οι παραπάνω διαταραχές.
Εδώ και αρκετά χρόνια Σκανδιναυοί αλλά και άλλων εθνικοτήτων ερευνητές κατάφεραν να χορηγήσουν σε χρόνιους Παρκινσονικούς ασθενείς με κινητικές διακυμάνσεις και υπερκινησίες, λεβοντόπα σε υγρή μορφή, με συνεχή έγχυση από το λεπτό έντερο με την βοήθεια μικρού μεγέθους αντλίας ακριβείας.

Αυτός ο τρόπος χορήγησης έχει σαν επακόλουθο την δημιουργία σταθερών επιπέδων λεβοντόπα στο αίμα των παρκινσονικών ασθενών. Τα αποτελέσματα υπήρξαν εντυπωσιακά και τούτο διότι ασθενείς με μεγάλη αναπηρία λόγω της νόσου και των κινητικών επιπλοκών βελτιώθηκαν σε τέτοιο βαθμό που κατάφεραν να ικανοποιούν επαρκώς τις καθημερινές τους ανάγκες και χωρίς την χρήση βοήθειας από άλλο πρόσωπο.

Πρόσφατα είχαμε την ευκαιρία εφαρμογής της μεθόδου αυτής και στην χώρα μας με πάρα πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα.
Βελτίωση φαρμακοκινητικής της από του στόματος λεβοντόπα με συγχορήγηση αναστολέα της COMT (εντακαπόνη)
Υπέρ της συγχορήγησης είναι ότι αυξάνει τον χρόνο παραμονής της λεβοντόπα στο αίμα, άρα και την μικρότερη διακύμανση των επιπέδων της, με πιθανό αποτέλεσμα την φυσιολογικότερη παροχή αυτής στον εγκέφαλο και την βελτίωση κινητικών διακυμάνσεων, ενώ είναι και εύκολη στη χορήγηση. Κατά της συγχορήγησης είναι η δυσκινησία-υπερκινησία (από λανθασμένη χορήγηση του φαρμάκου), η διάρροια και η αλλαγή χρώματος των ούρων.
Αναστολείς της ΜΑΟ (σελεγιλίνη-ρασαγιλίνη)
Επιτυγχάνουν μικρή βελτίωση των παρκινσονικών συμπτωμάτων (η ρασαγιλίνη είναι δραστικότερη) μπορούν δε να συνδυαστούν με λεβοντόπα. Αρκετά παλαιότερα αλλά και νεώτερα εργαστηριακά και κλινικά δεδομένα συνηγορούν υπέρ της ιδιότητας των ουσιών αυτών να τροποποιούν την εξέλιξη της νόσου (πιθανή νευροπροστασία). Αναμένονται αποτελέσματαπροσεκτικά σχεδιασμένων κλινικών μελετών προκειμένου να αποδειχθεί κλινικά η ικανότητα της ρασαγιλίνης της στο να καθυστερεί την εξέλιξη της νόσου του Πάρκινσον. Όπως όλα τα φάρμακα δεν στερούνται ανεπιθύμητων ενεργειών και χρειάζεται προσοχή στην συγχορήγηση με αντικαταθλιπτικά.
Αντιχολινεργικά (ανταγωνίζονται την χολινεργική υπερευαισθησία που προκύπτει μετά την απώλεια νευρικών κυττάρων ντοπαμίνης)
Υπέρ της χορήγησης των αντιχολινεργικών είναι η αντιπαρκινσονική και η αντιτρομώδη τους δράση και η χαμηλή τους τιμή. Εναντίον των αντιχολινεργικών είναι το γεγονός ότι προκαλούν γνωσιακές διαταραχές, συγχυτικές καταστάσεις, ψευδαισθήσεις, περιφερικές μουσκαρινικές ανεπιθύμητες ενέργειες (ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, ναυτία, θόλωση όρασης, ταχυκαρδία, κλπ), υπερτροφία προστάτου και γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Εμφανίζουν περιορισμένη αποτελεσματικότητα και δυσχέρεια στην απόσυρση.
Αγωνιστές ντοπαμίνης (ροπινιρόλη, πραμιπεξόλη, ροτιγοτίνη, απομορφίνη κλπ)
Οι αγωνιστές ντοπαμίνης εμφανίζουν άμεση, εξειδικευμένη δράση σε συγκεκριμένη ομάδα ντοπαμινεργικών υποδοχέων (D2-like). Έχουν καλύτερη φαρμακοκινητική από την λεβοντόπα, δεν υπόκεινται σε οξειδωτικό μεταβολισμό και άρα υποστηρίζεται ότι δεν είναι τοξικοί. Είναι πολύ λιγότερο πιθανό απ’ ότι η λεβοντόπα να ενέχονται στις κινητικές διακυμάνσεις και τις δυσκινησίες.

Τελευταία υπάρχει η δυνατότητα απλούστερης χορήγησης των σε νεώτερες φαρμακοτεχνικά μορφές βραδείας αποδέσμευσης (ροπινιρόλη), όπως επίσης σε αυτοκόλητο (ροτιγοτίνη), υποδορίως με «στυλό» ή αντλία συνεχούς έγχυσης (απομορφίνη).

Από την άλλη, εμφανίζουν σχετικά δύσκολη τιτλοποίηση, περιορισμένη αποτελεσματικότητα και ανεπιθύμητες ενέργειες. Δεν εμποδίζουν απόλυτα την ανάπτυξη των κινητικών διακυμάνσεων, ενώ χρειάζονται περισσότερες μακράς διάρκειας, καλά σχεδιασμένες μελέτες μονοθεραπείας με συν-αγωνιστές προκειμένου να εξαχθούν ασφαλέστερα συμπεράσματα.
Αμανταδίνη (ντοπαμινεργική δράση, ανταγωνισμός NMDA υποδοχέων)
Στα θετικά χαρακτηριστικά της αμανταδίνης περιλαμβάνεται η αντιπαρκινσονική δράση,ιδίως σε σχέση με την ακινησία και την δυσκαμψία, η πιθανή νευροπροστασία, η πιθανή αντιδυσκινητική δράση και η χαμηλή τιμή. Στα αρνητικά συγκαταλέγονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες (συγχυτικές καταστάσεις, ψευδαισθήσεις, αϋπνία, εφιάλτες), η περιορισμένη κλινική δράση και η περιφερική αντιχολινεργική δράση.
Χειρουργική αντιμετώπιση
Οι κυριότερες επεμβάσεις για τη νόσο του Parkinson είναι 1) αυτές που προκαλούν επιλεκτική βλάβη στο θάλαμο (θαλαμοτομή) και στην ωχρά σφαίρα (ωχροτομή) και 2) η εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση (DBS) επιλεγμένων περιοχών του θαλάμου, της ωχράς σφαίρας και του υποθαλάμιου πυρήνα. Επίσης, για τη θεραπεία της νόσου του Parkinson έχουν δοκιμαστεί και μεταμοσχεύσεις με ιστό από επινεφρίδια του ιδίου ατόμου, με εμβρυϊκό ιστό, ετερομοσχεύματα ή γενετικά τροποποιημένα μοσχεύματα. Η εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση (Deep Brain Stimulation) εφαρμόζεται σε σχετικά προχωρημένα στάδια της νόσου που τα φάρμακα δε βοηθούν και σε ασθενείς με διατηρημένες τις ανώτερες πνευματικές λειτουργίες. Κατ’ αυτήν χορηγούνται ηλεκτρικοί παλμοί σε συγκεκριμένες περιοχές του εγκεφάλου με σκοπό τον αποκλεισμό λανθασμένων σημάτων (βραχυκύκλωμα) των περιοχών αυτών και τα οποία ευθύνονται για τα συμπτώματα της νόσου του Parkinson. Το επιθυμητό κλινικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με εξωτερική ρύθμιση της συσκευής διέγερσης. Πρόσφατα ο κλάδος κινητικών διαταραχών της Ελληνικής Νευρολογικής όρισε ομάδα ειδικών οι οποίοι εκπόνησαν κριτήρια καταληλότητας παρκινσονικών ασθενών προκειμένου να αντιμετωπιστούν με την μέθοδο αυτή.
Οι κοινωνικές διαστάσεις της νόσου Η νόσος του Parkinson οδηγεί σε επώδυνες κοινωνικές επιπτώσεις και προκαλεί σημαντικό συνολικό οικονομικό κόστος.

Ο κόσμος για τον ασθενή και το οικογενειακό του περιβάλλον αλλάζει. Οι καθημερινές δραστηριότητες περιορίζονται και οι διαπροσωπικές σχέσεις δοκιμάζονται. Ο ασθενής και η οικογένειά του χρειάζονται πληροφόρηση, οδηγίες και υποστήριξη, αλλά και ενεργό συμμετοχή αυτών σε πολλά επίπεδα αντιμετώπισης της νόσου.

Σε όλες τις αναπτυγμένες χώρες έχουν συσταθεί σε εθνικό ή και τοπικό επίπεδο, και συνήθως σε εθελοντική βάση, διάφοροι οργανισμοί που πληροφορούν τα πάντα για τη νόσο με φυλλάδια, βιντεοταινίες, δημοσιεύσεις στα μέσα μαζικής ενημέρωσης και στο Internet.

Διοργανώνουν επιστημονικά συμπόσια με τη συμμετοχή και ασθενών ή συγγενών τους και θεσπίζουν υποτροφίες για ερευνητές που ασχολούνται με όλο το φάσμα των θεμάτων που αφορούν στην νόσο. Συμβάλλουν στη δημιουργία, σε επίπεδο κοινότητας, «ομάδωνυποστήριξης», που αποτελούνται από ειδικευμένους νοσοκόμους, φυσιοθεραπευτές, ψυχολόγους, εργασιοθεραπευτές, λογοθεραπευτές κλπ., πάντα με σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς και της οικογένειά του.

Στην «Ομάδα» για την αντιμετώπιση της νόσου συμμετέχει:
  • Ο Ασθενής
  • Η οικογένεια και ο φροντιστής
  • Ο οικογενειακός γιατρός
  • Ο ειδικός γιατρός
  • Ο φαρμακοποιός
  • Ο φυσιοθεραπευτής
  • Ο εργοθεραπευτής
  • Ο λογοθεραπευτής
  • Ο διαιτολόγος
  • Ο ψυχολόγος
«…η ιατρική επιστήμη είχε μέχρι πρότινος στόχο να προσθέσει χρόνια στην ζωή, τώρα πια γίνεται επιτακτικό, αντιλαμβανόμενη τα νέα κοινωνικά δεδομένα και αιτήματα, να εξυπηρετήσει όσο το δυνατόν αποτελεσματικότερα τις ανθρώπινες (προσωπικές και συλλογικές) ανάγκες, και να προσθέσει “ζωή” στα χρόνια …»

Πηγή:  hygeia.tanea.gr

0 Σχόλια - Παρατηρήσεις:

Δημοσίευση σχολίου

Join The Team

top